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CSSD|滅菌包包裝不良事件的原因分析與對策

發(fā)布時間:2021-12-31 點擊次數(shù):329次

滅菌包的包裝過程是滅菌前的***后一個工作環(huán)節(jié),由于包裝物品種類繁多,不同種類的滅菌包失效期不相同,不良事件一旦出現(xiàn)會直接影響手術(shù)及患者健康。因此,在包裝過程中應(yīng)做到嚴(yán)格查對,采取有效措施防范不良事件發(fā)生。

? 常見滅菌包不良事件類型


1、外包標(biāo)識錯誤 

包括標(biāo)簽日期錯誤,標(biāo)簽品名錯誤,標(biāo)簽組裝者、包裝者漏填,標(biāo)簽脫落掉失等。

2、包內(nèi)裝配錯誤
包括器械缺失,器械保護不當(dāng),器械功能損壞,器械數(shù)量、規(guī)格不符,敷料數(shù)量不符,化學(xué)指示卡缺失,包裝材料選錯等。

? 滅菌包不良事件的對策

1、為防范標(biāo)簽日期錯誤,不同失效期的標(biāo)簽單據(jù)用不同顏色字體顯示,如7d失效期的用黑色字體顯示,1個月失效期的用紅色字體顯示,6個月失效期的用藍(lán)色字體顯示。

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2、標(biāo)簽品名錯誤是指包外標(biāo)簽名與包內(nèi)器械完全不相符,這種情況大多都是沒有認(rèn)真核對造成的,包裝者應(yīng)認(rèn)真核對確認(rèn)無誤才能貼上標(biāo)簽。

3、標(biāo)簽的脫落,一是由于包外標(biāo)簽固定不牢,在滅菌過程中,蒸氣膨脹,標(biāo)簽脫落;二是在運送過程中滅菌包互相摩擦,標(biāo)簽脫落。因此,可以在貼標(biāo)簽時用化學(xué)指示膠帶固定條形碼標(biāo)簽,但不要覆蓋標(biāo)簽上的失效期、條形碼、條形碼序號,可使標(biāo)簽不易脫落。

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4、包內(nèi)裝配錯誤,是沒有按照規(guī)范包裝流程操作,沒有做好雙人核對造成的。應(yīng)在每個滅菌包內(nèi)放置器械清單卡,由組裝者嚴(yán)格按照清單卡上的器械名稱、數(shù)量、規(guī)格進(jìn)行組裝并有序擺放,包裝者嚴(yán)格按照清單卡上的信息認(rèn)真核對,準(zhǔn)確無誤后才能封包。

5、加強環(huán)境管理。對新風(fēng)系統(tǒng)要定期維護和保養(yǎng),由******人員每天檢查進(jìn)風(fēng)口,每周清洗一次,確保新風(fēng)量;機組過濾器要及時清潔保養(yǎng),定期更換過濾器,出現(xiàn)漏氣和堵塞要及時更換。

6、在發(fā)放區(qū)窗口安裝錄像監(jiān)控系統(tǒng),發(fā)放自備包及裝載各科物品時盡量在攝像頭下,逐一點清無菌物品數(shù)量,以便于有疑問時調(diào)取錄像查詢。 

7、發(fā)放無菌物品質(zhì)量核對基本要求是三查:物品儲存時查、發(fā)放時查、發(fā)放后查;六項核對:核對物品名稱、滅菌效期、消毒標(biāo)識、數(shù)量、科室、核對簽名

發(fā)放前做好指示帶滅菌與實際滅菌日期的核對工作,發(fā)放過程要認(rèn)真查對所發(fā)物品的名稱、數(shù)量、滅菌日期、失效日期及化學(xué)指示膠帶的變色情況,下送過程中認(rèn)真核對科室、名稱、數(shù)量,并與科室接收人核對無誤后雙方簽名

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